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Texte libre

Siège :

 Maison des Associations

 Allée des Glacis 62500 SAINT OMER

 Contacts :

Bernard Mallevaes, Président

Tél 03 21 98 43 84

 

Jean Claude Vincent, Secrétaire

Tél 03 21 88 55 67 

 

Permanence :

Mairie de Saint Omer

1er vendredi du mois de 10h à 11h 30

 

 

 

 

Pages

18 septembre 2017 1 18 /09 /septembre /2017 17:19

BIEN VIEILLIR                                                                                               N° Adhérent:

 

FICHE D’INSCRIPTION

Pour la saison:     /     

Nom:      

Prénom:      

Adresse:      

Code Postal:                                             Ville:      

Téléphone:                                                              Mobile (facultatif):     

E .mail:      

Date de naissance (**/**/****):                                          Ville:      

Montant de l’adhésion : 15 €  par personne

RAPPEL : Merci de bien vouloir nous fournir un certificat médical précisant les activités pratiquées (ou toutes activités)

En cas d'absence, l'association se dégage de toute responsabilité en cas d'accident

Merci de cocher les activités que vous allez réellement pratiquer

 

Randonnée:                                Gym Senior:                                Kirigami:

Pétanque:                    Aviron:                          Chorale:                         Activité Dansée:

Atelier mémoire 1ère année:                                               2ème année et plus:

Cartes, jeux de sociétés:

Voyage culturel:                        Voyage annuel:

Après-midi récréatif  le dimanche (jeux de  sociétés):

Remise du règlement intérieur  pour les nouveaux inscrits:

Informatique : Remplir une demande annexe

 

 

                                                                              Date (**/**/****):      

                                                                              Signature

 

Chèque libellé à l’ordre de : BIEN VIEILLIR

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Philippe Berteloot
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